高血压脑出血左脑受压变窄，怎么办

王医生

循证医学对证据有其严格的选择和评价，然而，循证医学的局限性也恰恰来自证据的选择和评价。循证医学是建立在临床流行病学的基础上的方法论，RCT被视为最高级证据，但是，正是严格的入选标准将一部分患者排除在研究对象之外，而这部分患者也是真实的存在。于是，所谓最佳证据其实只是来自患者群体的整体的一部分，那些不符合纳入标准的患者事先已经被排除在外了，而入选标准是人为设定的。同时，循证医学对证据的分级方法严重低估了个案的价值，而事实上，个案是临床证据的最基本元素，在实际工作中对我们认识和处理疾病的帮助是不容忽视的。对研究对象的严格筛选和对个案的轻视已成为循证医学的一个重要缺陷。疾病的自然史和病理机制理应是临床决策的重要基础，然而，在很大程度上，对于疾病的自然史和病理机制的了解，我们只能借助于个案和实验室研究。此外，由于患者和疾病的个体化（即多样性），每个新的病例都有可能与原先的证据有所不同，这就决定了临床指南的时效性和局限性。从某种意义上讲，临床指南一经发布，就自带着对其普遍性的高估，因为相对于仍在不断地扩充和更新的证据，指南已经“静止”。好在人们已经认识到了这些问题，第四版指南提出了“Living Guideline”的概念，明确指出：“不会再出第五版，而是会持续跟踪文献、证据的变化和进展，并及时对指南的推荐意见进行更新”。此外，第四版指南对证据的评价方法也有所变化，不再像以往拘泥于某一条证据的级别，而是从整体上对证据的质量做出评价。这都是针对当前循证医学所存在的问题做出的改良。